Nota sobre Rol Taxativo ANS

Em 8 de junho de 2022 os Ministros do STJ determinaram que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. De certa forma, esta decisão poderá colocar em risco a cobertura de uma série de exames e procedimentos dos usuários de planos de saúde.
 
Para fins explicativos, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
 
Com a aplicação da tese de taxatividade pelo STJ, as operadoras não seriam mais obrigadas a arcar com nenhum outro procedimento, tratamento ou exame que esteja fora dessa lista, diferentemente do que vinha sendo observado por 20 anos.
 
Contudo, uma análise mais detida do acórdão do STJ permite concluir também que essa taxatividade não é absoluta, comportando mitigações, ou seja, exceções. Cada caso será analisado e decidido de forma individual; se necessário, aplicar-se-á a teoria da exemplificabilidade.
 
Frise-se que o consumidor deve ser esclarecido dessa limitação em todas as fases da contratação e da execução dos serviços para, assim, decidir entre as opções disponíveis no mercado. Portanto, caso não haja a informação, o consumidor não poderá ser prejudicado.
 
 
Assim, mesmo optando pela taxatividade, o STJ determinou que a operadora só não é obrigada a arcar com exames e procedimentos fora do rol se houver uma opção semelhante presente nessa lista. O exame ou procedimento deverá, ainda, atender, em síntese, aos seguintes requisitos: não ter sido indeferido pela ANS; que sua eficácia seja comprovada; que seja recomendado por órgãos técnicos; e que, quando possível, o julgador dialogue sobre ele com entidades ou pessoas especialistas na área.
 
O STJ definiu, ainda, a possibilidade de contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de exames e procedimentos além do que determina o rol.
 
Entendemos, ainda, que a decisão do STJ, proferida pela 2ª Seção nos autos do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, serve como referência para os juízes e tribunais estaduais ao lidarem com casos desse tipo, não tendo força vinculante. Ou seja, os julgadores não são obrigados a seguir esse entendimento. Dessa forma, é possível que a decisão do STJ não afete os Estados cujos Tribunais tenham entendimento consolidado por súmulas sobre o tema.
 
São exemplos  a "Súmula 102", do TJ/SP, no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.", bem como a "Súmula 211" do TJ/RJ, que dispõe que "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização."
 
 
Outra questão a ser analisada é o fato do STJ, em sua "Súmula nº 609", ter consolidado o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde. Dessa forma, considerando o princípio da inversão do ônus da prova, caberá às operadoras provarem que o rol da ANS disponibiliza opção semelhante à que foi prescrita pelo médico assistente.
 
Importante frisar que o relatório médico, portanto, não só continua essencial nas ações envolvendo planos de saúde como também tem sua importância ampliada diante dessa recente decisão do STJ. Isto porque caberá ao médico ter em mãos o rol da ANS, verificar se há nele o exame ou procedimento que pretende prescrever ou alternativa similar e, caso não haja nenhum dos dois, deixar isso devidamente registrado no relatório
 
A Federação Nacional de Saúde Suplementar, que reúne as maiores operadoras do País, já determinou que os planos de saúde cobrirão todas as doenças descritas no CID (Classificação Internacional de Doenças), mesmo com o rol taxativo. Caberá ao usuário, portanto, ficar em alerta para evitar que a operadora descumpra o prometido e garanta seu direito à cobertura.
 
Portanto, concluímos que, em que pese a decisão do STJ tenha sido pela aplicação da tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, ainda existe a possibilidade do referido rol ser interpretado como exemplificativo, a partir da análise casuística.
 
A Comissão de Defesa ao Consumidor da OAB/SANTOS está atenta à decisão proferida pelo STJ, bem como ao impacto que essa poderá causar na vida dos consumidores, pautando sempre sua atuação na observância dos preceitos básicos contidos na Lei 8.078/90 e legislação correlata; objetiva, outrossim, que as considerações ora compartilhadas possam contribuir para a defesa dos usuários de plano de saúde atingidos pela decisão.